보건복지부가 보험진료비 가운데 본인부담액을 300만원으로 한정시킨다
는 ‘본인부담상한제’를 12일 발표했다.

그러나 총 진료비 중 절반을 차지하는 비보험진료비(보험이 적용안되는
진료비)부분이 그대로 있는 한 환자의 부담은 크게 줄지 않는다는 지적이
다. 이에 따라 본인부담상한제가 실효를 거두기 위해선 비보험 진료를 보
험진료로 전환해야 한다는 주장이 제기됐다.

보건복지부는 관련 부처 협의와 입법예고를 거쳐 이르면 오는 5월부
터 "건강보험적용 진료비 본인부담 상한제’를 도입할 방침이다.

복지부가 내놓은 본인부담상한제는 보험이 적용되는 진료비 중 본인부담
액을 300만원으로 한정한다는 게 그 뼈대다. 6개월간 총 진료비(입원진료
비 외에 외래진료비+약제비 포함)가운데 본인부담액이 300만원을 넘으
면, 환자는 300만원만 부담하고 초과분은 건보가 전액 부담한다는 것이
다. 본인부담금이 150만원초과, 300만원 미만일 때는 초과분의 50%를 나
중에 돌려 받을 수 있다.

복지부는 이러한 본인부담상한제가 도입되면 “상한액 적용 및 진료비 합
산기간 연장(30일에서 6개월)에 따라 혜택을 받는 대상자가 8만5천명(02
년 실적)에서 24만8천명(04년 예상)으로 늘어나는 등 만성 중증질환 등
비용부담이 많은 환자를 폭넓게 보호할 수 있을 것”이라고 내다봤다.

그러나 문제는 본인부담상한제가 총진료비 중 보험이 적용되는 부분(보
험급여진료비)에만 한정된다는 점이다. 현재 총진료비 가운데 50%는 보
험급여 진료비이고, 나머지 50%는 보험이 적용안되는 부분(비보험급여
진료비)이다. 현행제도에선 본인이 보험급여진료비의 약 20%~ 50% 정도
를 부담해야 하는데, 본인부담상한제는 그 부담액을 300만원으로 한정한
다는 얘기다. 따라서 총진료비 절반에 해당되는 비급여 진료비는 변동없
이 고스란히 환자의 부담으로 남게 된다.

예를 들어 현행 제도에선, 6개월간 암치료를 받고 치료비가 6천만원이 나
온 경우, 보험이 적용되는 부분(보험급여진료비)은 약 50%인 3천만이다.
이중 본인부담이 약 20%라면 보험이 적용되는 부분에서 본인부담액은
600만원이 된다. 나머지 보험이 적용안되는 3000만원을 더하면 현행제도
에서 본인부담액은 총 3600만원이 된다.

여기서 보건복지부가 제시한 본인부담상한제가 도입되면, 보험급여 부분
중 본인부담액은 600만원이 아니라 300만원로 한정된다는 얘기다. 나머
지 초과분 300만원은 건강보험측이 부담한다. 그러나 비급여 진료비 3000
만원은 그대로 남아서, 환자의 총 본인부담액은 3300만원(300만원+비보
험진료부분 3천만원)이 된다. 환자는 3600만원에서 3300만원으로 300만
원 정도의 혜택을 본다는 셈이다.

이 예에서와 같이 환자가 큰 병에 걸렸을 경우, 총진료비 중 절반을 차지
하는 비보험진료비를 그대로 환자가 부담해 환자의 전체 본인부담액이
크게 줄지는 않는 셈이다. 곧 특진비, 자기공명영상(MRI) 진단, 1-2인 병
실료 등 보험이 적용안되는 비보험료 진료부분이 여전히 문제인 것이다.

참여연대는 비급여부분을 급여부분으로 전환해야만 본인부담상한제가
효과를 볼 수 있다고 지적했다. 참여연대는 “우리나라 전체 의료비 중 보
험이 적용되는 비중은 50%로, 비급여를 포함시키지 않은 본인부담상한제
는 고액 중증 질환자의 가계진료비 부담을 근본적으로 덜 수 없다”고 지
적했다. 참여연대는 이어“건강보험 본인부담상한제 도입과 함께 비급여
로 제외되어 있는 항목을 급여로 전격 전환해야 한다”며 “특히 초음파,
MRI 등 진단과 치료 등에 광범위하게 사용되면서 막중한 가계부담을 주
는 고가 항목을 시급히 급여로 전환해야 한다”고 주장했다.

김연명 중앙대 사회복지학과 교수는 “건보가 재정문제를 이유로 비급여
부분을 급여로 전환하는걸 연기하고 있는데, 현행 약값과 의료수가에 낀
거품을 포괄수가제를 도입해서 걷어내면 건보재정문제는 해결될 것”이라
고 밝혔다.

이에 대해 건보 보건정책과 한 관계자는 “앞으로 MRI 등 비보험적용 항
목을 적용 항목으로 늘려 보험급여율이 현재 50%에서 2008년 까지 70%
선까지 높이는 계획을 추진 중”이라며 “이번 방안은 그런 방향으로 가는
한 초석의 의미를 가진다 ”고 답했다.